التغطية الصحية الأساسية

التغطية الصحية الأساسية

الإثنين 28 غشت 2017
صورة المقال

التأمين الإجباري الأساسي عن المرض

الإطار القانوني :

ظهير شريف رقم 1.02.296 صادر في 25 رجب 1423 (3 أكتوبر 2002) بتنفيذ القانون رقم 65.00 بمثابة مدونة التغطية الصحية الأساسية.
تاريخ الدخول حيز التنفيذ :
غشت 2005

-المبادئ:
-مبدأ المساهمة والتعاضد في تحمل الأخطار والتضامن والإنصاف.
-عدم التمييز بسبب سن أو جنس أو طبيعة نشاط أو مستوى وطبيعة الدخل أو السوابق المرضية أو مناطق سكنى المؤمنين والمستفيدين من التغطية الصحية.

-الصناديق المسيرة:
-الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي بالنسبة لأجراء ومتقاعدي القطاع الخاص.
-الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي بالنسبة لموظفي ومستخدمي القطاع العام والشبه العام.

-مجال التطبيق:
-موظفي وأعوان الدولة والجماعات المحلية والمؤسسات العمومية.
-الأشخاص الخاضعين لنظام الضمان الاجتماعي الجاري به العمل في القطاع الخاص.
-أصحاب المعاشات في القطاعين العام والخاص.

-المستفيدون:
-زوج أو زوجة أو زوجات المؤمن.
-الأولاد المتكفل بهم من لدن المؤمن والبالغين من العمر 21 سنة على الأكثر.
-الأطفال المتكفل بهم طبقا للتشريع الجاري به العمل ،غير أن حد السن يمكن تمديده إلى 26 سنة بالنسبة للأولاد غير المتزوجين الذين يتابعون دراسات عليا، شريطة الإدلاء بما يثبت ذلك.
-أولاد المؤمن المعاقون جسديا أو ذهنيا والأطفال المتكفل بهم الموجودون في نفس الوضعية الذين يستحيل عليهم القيام بصورة كلية دائمة ونهائية بالمزاولة أي نشاط مأجور.

الخدمات المضمونة:
تغطية للمخاطر ومصاريف الخدمات الطبية الناجمة عن:
-المرض.
-حادثة.
-ولادة
-تأهيل طبي عضوي أو وظيفي.
وتبقى الأخطار الناجمة عن حوادث الشغل والأمراض المهنية خاضعة للنصوص التشريعية والتنظيمية المتعلقة به.

التمويل:
اشتراكات المشغلين والأجراء.
الاحتياطات :
-تخصيص الاحتياط الأمني لمواجهة كل نقص مؤقت وغير متوقع في السيولة واحتياطي المصاريف الباقية الواجب دفعها لتغطية مصاريف الملفات غير المصفاة وكذا مصاريف الملفات المصفاة وغير المؤذاة في تاريخ الجرد.
-إيداع الأموال الممثلة للاحتياطات في صندوق الإيداع والتدبير.
التأمين الإجباري الأساسي عن المرض في القطاع الخاص
الهيئة المدبرة : الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي.
يتكون المجلس الإداري للصندوق من ممثلي كل من الأجراء والمشغلين والإدارة
الخدمات المضمونة:
تحدد مجموعات الخدمات التي يغطيها الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي برسم التأمين الإجباري الأساسي عن المرض على النحو التالي:
فيما يتعلق بالأمراض الخطيرة أو الأمراض التي ترتب عنها عجز يستلزم علاجا طويل الأمد أو تلك التي تكون تكاليف علاجها باهضة الثمن، الخدمات اللازمة الطبية التالية:
-أعمال الطب العام والتخصصات الطبية والجراحية.
-التحاليل البيولوجية الطبية.
-الطب الإشعاعي والفحوص الطبية المصورة.
-الفحوص الوظيفية.
-الاستشفاء.
-الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها.
-أكياس الدم البشري ومشتقاته.
-علاجات الفم والأسنان.
-الآلات الطبية وأدوات الانغراس الطبي الضرورية للأعمال الطبية والجراحية المقبول إرجاع مصاريفها أعمال التقويم الوظيفي والترويض الطبي.
-الأعمال شبه الطبية.
-الأجهزة التعويضية والبدائل الطبية المقبول إرجاع مصاريفها.
-النظارات الطبية.
وتشمل التغطية الخدمات المذكورة كيف ما كانت طريقة تقديمها سواء في إطار العلاجات الخارجية أو الخدمات الاستشفائية.
-فيما يتعلق بالطفل الذي يقل عمره عن 12 سنة أو يساويها،جميع الخدمات المحددة في المادة 7 من القانون 65.00 .
-العلاجات المتعلقة بتتبع الحمل والولادة وتوابعها.
-فيما يتعلق بالاستشفاء والعمليات الجراحية بما في ذلك أعمال الجراحة التعويضية.
-فيما يتعلق بالعلاجات والخدمات الطبية الخارجية.
-أعمال الطب العام والتخصصات الطبية والجراحية.
-التحاليل البيولوجية الطبية.
-الطب الإشعاعي والفحوص الطبية المصورة.
-الفحوص الوظيفية.
-الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها.
-أعمال التقويم الوظيفي والترويض الطبي.
-الأعمال شبه الطبية.
-الأجهزة التعويضية والبدائل الطبية المقبول إرجاع مصاريفها.
-النظارات الطبي.

التمويل :
اشتراكات المشغلين والأجراء :
-بالنسبة للنشطين: 4% على أساس نسبة 50 % يتحملها المشغل و 50 % يتحملها المأجور، تضاف إليها نسبة 1,5% تقع بصفة حصرية على عاتق جميع المشغلين الخاضعين لنظام الضمان الاجتماعي.
– بالنسبة للبحارة الصيادين بالمحاصة: 1,2% من مبلغ العائد الإجمالي لبيع السمك المصطاد على متن مراكب الصيد الجيبية، 1,5 % من مبلغ العائد الإجمالي لبيع السمك المصطاد على متن مراكب صيد السردين وبواخر الصيد بالخيط.
-بالنسبة لأصحاب المعاشات: 4 % كيفما كان مبلغ المعاش.
-بالنسبة للمستفيدين من تأمين اختياري 4 % من مبلغ الأجر الشهري المعتبر كأساس لحساب آخر اشتراك إجباري.

أهم الإنجازات:
-في سنة 2007 تم تمديد الحق في التأمين الإجباري الأساسي عن المرض إلى أصحاب المعاشات شريطة أن يساوي هذا المبلغ أو يفوق 500 درهم.
-في سنة 2010، تم توسيع سلة علاجات التأمين الإجباري عن المرض إلى العلاجات الخارجية باستثناء علاجات الأسنان، وبدون اشتراكات إضافية إلى حدود سنة 2013.
-في سنة 2011، الحفاظ على استفادة أرامل وذوي حقوق المؤمن لهم الهالكين من التأمين الإجباري عن المرض كيفما كان مبلغ المعاش.
-في سنة 2013، توسيع سلة علاجات الخارجية للتأمين الإجباري الأساسي عن المرض لتشمل علاجات الأسنان.

الآراء الواردة في التعليقات تعبر عن آراء أصحابها وليس عن رأي الموقع

من شروط النشر: عدم الإساءة للكاتب أو للأشخاص أو للمقدسات أو مهاجمة الأديان أو الذات الإلهية، والابتعاد عن التحريض العنصري والشتائم.

أترك تعليق